王成婷：成人、儿童应激障碍的识别和干预

文/深圳市温馨社工服务中心 王成婷

2018年6月24日，位于宝安区海华社区党群服务中心三楼举行危机干预心理骨干培育项目。本次由广州医科大学附属脑壳医院，广州市惠爱医院主任医师，医学博士，硕士生导师，心理治疗师彭红军主讲《成人、儿童应激障碍的识别和干预》课程。彭老师告诉我们，他主要是从医学重大、心理学、社会学角度来分析。首先解释了应激障碍又称为应激反应综合症是指人在心理、生理上不能有效应对自身由于各种突如其来的，并给人的心理或者生理带来重大影响的事件，例如战争、火灾、水灾、地震、传染病流行、重大交通事故等灾难发生所导致的各种心理反应，应激障碍症也叫应激相关障碍。

一、识别急性应激、慢性应激及过度压力造成的后果

应激障碍症又分为急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍。彭老师讲了急性应激表现为意识范围狭隘，定向障碍，言语缺乏条理和感知迟钝持续数小时至一周，1个月内缓解；慢性应激表现为持续性的，不断的，长期的压力导致动力不足就有可以出现抑郁症和狂躁症。慢性应激在日常当中常常来自于我们的工作、学习等方面长期的压力。有人说“我们一路与压力抗争，不断成长；压力可以转换为动力，帮助人成功；压力也可能是最后一根稻草，将人给击垮。”人的压力就像弹簧一样，一天一天的拉着，拉到弹簧的弹性也没有到最后弹簧被拉断了，人也就夸了。那么人没有了压力就是好事情吗？不是的，没有了压力，人也就没有前进的动力，就会感到无聊无所事事，所以说凡事都要适量，工作或者学习的时候都要劳逸结合，不要过度不然就很容易产生问题。活着真累是一种亚健康状况，据统计：在中国处于亚健康状态的人已经超过七亿，占全国总人口的60%以上。

图1.压力指数

想到未来感觉压力很大占58.8%，是其他三项百分比最高的，是压力指数的一半。压力过度的表现有入睡困难可能出现狂躁，早醒并且情绪不良约到晚上越兴奋可能会出现抑郁。

你健康吗？根据自己情况核对是否符合“五快三好”，如果你基本上符合，那么说明你还是挺健康的。其中“五快”为吃得快、走得快、说得快、睡得快还有便得快，“三好”指的是良好的个性、良好的处世能力、良好的人际关系。

美国精神病学家Holmes等对5000多人进行社会调查，把人类社会生活中遭受到的生活危机归纳并划分等级，编制了一张生活事件心理应激评定表图2。该评定表列出了43种生活变化事件，并且以生活变化事件单位LCU为指标加以评分。

图2.生活应激事件量表（SRRS）

图2当中，他们在一组研究中发现LCU与10年内的重大健康变化有关变化事件配偶死亡，LCU100。夫妻分居和亲密家庭成员丧亡，LCU各为65和63等。

接下来，过度压力会对我们身心造成怎样的后果呢？首先来看一下应激相互作用系统整合模式图。

图3.应激相互作用系统整合模式图

图3.分别从应激源、中介因素、应激反应和反应结局四个部分来解释人们遇到出现以上生活事件时候，这四部分在这个过程中是怎么处理生活事件的，适应又是如何？不适应又出现哪些心身疾病、精神疾病？

举个例子一位80岁李奶奶在生活事件中配偶死亡，这对于李奶奶来说属于应激源，通过人类的中枢神经系统然后李奶奶中介因素有认知评价、人格特征、应对方式、健康状态、遗传素质和社会支持，都会影响到李奶奶的心身紧张状态，心理行为和生理都出现了反应，我们说的应激反应，反应结局分别有两个适应配偶死亡（或者看开了生老病死）那么就属于健康的。不适应状态就出现心身疾病、精神疾病这两个疾病都是互相受到影响的。心身疾病有：高血压、冠心病、消化性崩溃等。精神疾病有焦虑、抑郁、强迫、惊恐和急慢性应激障碍。

二、应激致病的生物学机制

应激对神经内分泌的影响（HPA轴），HPA轴主要维持内稳态和应激反应的应答。内分泌系统在维持机体内环境稳定、适应外环境变化和调节人体生长发育及生殖中具有重要作用，与精神活动和行为也有密切关系。CRF促肾上腺皮质激素释放因子是机体调节应激反应的关键因子，并且与多种精神疾病有关。CRF分泌亢进会导致如抑郁症、焦虑症和精神性厌食症；CRF分泌不足则会导致阿尔捷海默病、帕金森病。

图4.应激对神经内分泌的影响（HPA轴）

三、儿童创伤可能重要的病理基础

儿童创伤为广义和狭义之分，广义为躯体虐待、性虐待、情感及言语的虐待、忽略、社会剥夺、灾乱、家庭功能失调（如家庭暴力、分离、丧亲等）；狭义为躯体虐待、躯体忽略（饿了没东西吃，误吞，烫伤，冷了没有衣服穿等）、情绪虐待、情绪忽略、性虐待等。在主体和客体里被忽略，是创伤最严重的，主体找不到自我存在感，边缘人障碍缺少依赖感。 

表1.精神障碍患者中儿童创伤发生率59% -100% (Read etal., 2005).

四、童年创伤致病的生物学机制

图5.病理机制（From C. B. Nemeroff, 2000）

症状表型为：遗传易感性与早期创伤事件相互作用易损性表型。其中早期创伤事件功能表型为HPA轴活性、炎性因子活性唤醒惊厥，基因表型为 与BDNF、5-THLLR、FKBP5、EK22/23多态性的相互作用近期负性生活事件导致精神心理问题的出现。

儿童创伤导致脑结构及功能的改变，1.儿童期创伤可导致成年期海马及内侧前额叶灰质密度下降 （BIOL PSYCHIATRY 2012;63:398-405）。2.儿童情感忽略与左内侧前额叶灰质体积降低密切相关（ARCH GENPSYCHIATRY/VOL65 (NO. 4), APR 2012）。3.当从患没患抑郁症的角度对被试进行分类时，海马体积未发现差异；但从是否伴有儿童期创伤角度进行分类时，发现海马体积存在显著性差异(Psychoneuro endocrinology2008 33, 693-710)。4.Martin H.等报告儿童忽略与胼胝体局部体积减小有关 (Psychiatry Research: Neuroimaging 162 （2013）39–49)。5.Dillon DG发现儿童期创伤导致成年期左侧基底结功能失调(Biological Psychiatry. 2009;66(3):206-213)。6.动物实验发现不良饲养环境（如母婴分离）可导致边缘结构（杏仁核及海马）及内侧前额叶的损害(ARCH GEN PSYCHIATRY/VOL65 (NO. 4), APR 2008)。

五、童年创伤致病的临床心理学机制

儿童心理成长分为依恋，分离，依恋的过程，亲密关系从婴儿时期开始培养，婴儿刚刚出生还是一种混沌状态，分不清主体和客体，在婴儿的意识里和母亲是共存，母婴依恋是重要的标志；到了婴儿八个月后，会认生能够分辨出“谁是妈妈”；母亲与婴儿最好3岁之前不要分离婴儿3岁之前缺乏客体，婴儿通过游戏形成社会性感情联结，这个时期也是伙伴关系发展自我意识的萌发；6-12岁学龄前、学龄阶段和儿童阶段主要是培养自主能力，社会化。

图6.认知的形成

图6.认知的形成过程，从家庭关系一直到成年，童年时期的童年经历是最重要的，童年经历会一直影响到成年。良好的认知就会产生出良好的行为（比如：我是优秀的，那么人就会朝着优秀方面去努力），反之不良的认知就会出现错误的行为（比如：我不是不好的，那么会认为我是多余的，我有罪，没人爱我。）

六、亚健康人群减压之道

图7.正确认识压力

对亚健康人群减压之道有以下几种，首先需要正确认识压力（图7）改变不良认知（比如以偏概全，低估正性信息和以偏概全）成熟的应对方式，寻求社会支持和减压技术的使用。

面对生活事件出现采用成熟的应对方式有效解决问题、求助、合理化这三方面值高于0.85；自责、幻想和逃避低于0.25。求助里可以寻找社会支持（家人、朋友、同事、医生等）使用到的方法有减压技术、内观疗法、享受和利用压力。减压技巧分为呼吸训练和放松训练，内观疗法是指活在当下，生活在现在而不担心未来；不为过去的事情后悔；早晨起来的心理暗示：充分抓住今天；寻找在“今天”可以得到的益处。